Einführung eines Qualitätsmanagement-Systems

Warum soll ich in meiner Praxis ein QM-System einführen?

Rein formal gesehen sind Vertragsärzte, Medizinische Versorgungszentren (MVZ) und zugelassene Krankenhäuser nach § 135a SGB V bereits seit 2004 verpflichtet, in ihrer Einrichtung ein Qualitätsmanagement-System (QM-System/QMS) einzuführen und ständig weiterzuentwickeln.

Die Einführung eines QM-Systems in der eigenen Praxis sollte jedoch nicht als eine weitere bürokratische Hürde gesehen werden, die praktizierenden Ärzten bei der Ausübung ihrer Tätigkeit „in den Weg geworfen“ wird.  Vielmehr führt die Etablierung eines QM-Systems zu einer deutlich sichtbaren Steigerung von Qualität und Effizienz der Prozesse und Abläufe in der Praxis. Die Vorteile und positiven Effekte eines „gelebten QM-Systems“ in der eigenen Praxis sind so enorm, dass auch reine Privatpraxen – derzeit nicht zur Einführung eines QM-Systems verpflichtet – aus vielen Gründen gut beraten sind, ein QM-System in der Praxis zu etablieren.

Vorteile von Qualitätsmanagement

Qualitätsmanagement befasst sich mit organisatorischen Maßnahmen zur Verbesserung der Prozessqualität und Leistungen. Mittels gelebtem Qualitätsmanagement gewährleistet man Qualitätssicherung sowie Fehlervermeidung und optimiert und regelt die internen (und externen) Praxisabläufe. Dies lässt sich anhand von gesteigerten Effizienz und Wirtschaftlichkeit messen und schafft so mehr Zufriedenheit bei Patienten, Zuweisern und den eigenen Mitarbeitern, welche dank klarer Zuständigkeiten und Verantwortungen die Praxisziele besser verfolgen können.

Ein auch nach außen wirkender Effekt eines Qualitätsmanagements ist beispielsweise, dass das Praxispersonal dank genau geregelten Zuständigkeiten und klar strukturierten Arbeitsanweisungen und Abläufen sehr effizient arbeiten können. Die Mitarbeiter bekommen dadurch das Gefühl, das in jeder Arztpraxis stets hohe aufkommende Arbeitspensum gut bewältigen zu können. Dies reduziert unmittelbar den Stress bei den Mitarbeitern und dadurch steigert die Qualität der Arbeit, da Fehler häufig eine unmittelbare Folge von Stress und Zeitmangel kombiniert mit nicht klar geregelten Zuständigkeiten sind. Dadurch erhöht sich auch die Zufriedenheit des Personals, die nun wiederum mit den Patienten freundlicher umgehen. Alle diese Faktoren steigern die Patientenzufriedenheit, da Patienten sofort merken, ob es in einer Praxis „rund“ läuft oder ob alle Mitarbeiter und Ärzte stets gestresst und hektisch sind. Zufriedene Patienten werden die Praxis als zuverlässige, freundliche und professionelle Praxis weiterempfehlen und sind als Multiplikatoren und Referenzen die beste und wichtigste Außenwerbung (denken Sie nur einmal an die einschlägigen Arztbewertungsportale im Internet).

Ein aktuelles und nachweislich gelebtes Qualitätsmanagement ist darüber hinaus eine nicht zu überschätzende Hilfe in allen Fragen der Arzthaftung: Die lückenlose Dokumentation aller Entscheidungen und Vorgänge sowie die Einhaltung von verbindlichen Regelungen ermöglicht Ihnen eine Verbesserung der Beweislage im Falle eines Prozesses. Das wichtige Stichwort lautet „Beweislastumkehr„:

„In Arzthaftungsfällen entscheidet sehr häufig der sogenannte „immer-so-Beweis“. Da ärztliches Hilfspersonal sich im allgemeinen nicht an einen einzelnen Vorgang erinnern kann, gehen die Gerichte, wenn es um alltägliche Handgriffe geht, davon aus, daß alles richtig gelaufen ist, wenn allgemeine Handlungsanweisungen und Handlungsabläufe beschrieben werden.”

[RA Renzelmann, „Arzthaftungsrechtliche Synergieeffekte des QM unter besonderer Berücksichtigung der Lage in der Pathologie (2005)”]

Wie führe ich ein Qualitätsmanagement-System in meiner Praxis ein?

In Arztpraxen und Einrichtungen mit keinerlei oder wenig Erfahrungen bezüglich QMS kommt selbstverständlich die Frage auf, was ein QMS-System ausmacht und wie ein QMS am besten einzuführen ist.

Es gibt eine Vielzahl standardisierter Verfahren für QM-Systeme, darunter etwa die bekannte DIN EN ISO 9001, für die auch eine Variante DIN EN 15224 für das Gesundheitswesen existiert, EPA, EFQM, QEP, KPQM, KTQ, Z-PMS, Z-QMS, DQM und wie sie nicht alle heißen. Am bekanntesten sind sicherlich die DIN EN ISO 9001 und das von der KBV entwickelte QEP.

Möchte man seiner Praxis extern zertifizieren lassen, dass man ein QM-System einsetzt, führt an einem standardisierten Verfahren kein Weg vorbei. Eine solche externe Zertifizierung ist jedoch recht teuer, so dass sich eine solche eigentlich nur für sehr große Einrichtungen lohnt. Für kleine bis mittelgroße Arztpraxen ist die vollständige Umsetzung eines standardisierten QM-Systems wie z.B. QEP jedoch faktisch zeitlich nicht zu leisten. Es gibt zwar Anbieter am Markt, die vorgefertigte Vorlagen verkaufen, die man angeblich „nur noch“ an die eigenen Anforderungen anpassen muss – tatsächlich ist aber gerade diese Anpassung an die eigenen Anforderungen der Hauptaufwand bei der Einführung eines solchen Verfahrens.  Der Rest, insbesondere inhaltlicher Aufbau und Struktur, ergibt sich nämlich direkt aus der standardisierten Norm selbst, schließlich ist genau das der Zweck eines standardisierten Verfahrens wie ISO 9001/15224 oder QEP.

Glücklicherweise ist jedoch nicht vorgeschrieben, dass Sie ein standardisiertes QM-System vollständig umsetzen müssen. Die grundsätzlichen Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement wurden durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) in der Richtlinie nach § 92 in Verbindung mit § 136a SGB V geregelt. Die explizite Form des eingesetzten QMS wird dabei nicht vorgeschrieben. Der G-BA definiert lediglich die notwendige Grundelemente und Instrumente eines QM-Systems in der Qualitätsmanagement-Richtlinie – QM-RL. Dort lesen wir zunächst das Folgende (Hervorhebung durch uns):

„Die Richtlinie beschreibt die grundsätzlichen Anforderungen für eine erfolgreiche Einführung und Umsetzung von Qualitätsmanagement. Dabei hat der Aufwand in einem angemessenen Verhältnis insbesondere zur personellen und strukturellen Ausstattung zu stehen. Die konkrete Ausgestaltung des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements erfolgt spezifisch in jeder Einrichtung.“

Dies bedeutet, dass für kleine Praxen mit nur wenigen Mitarbeitern ein schlankes QM-System vollkommen ausreicht, wenn bestimmte Inhalte und Methoden trotzdem vorhanden sind. Diese sind:

  • das Führen einer Dokumentation
  • die Umsetzung bestimmter vorgeschriebener Methoden und Instrumente
  • ein schrittweises Vorgehen mit systematischer Planung, Umsetzung, Überprüfung und gegebenenfalls Verbesserung (PDCA-Zyklus)

Führen der Dokumentation

Die Dokumentation ist ein zentraler Bestandteil des QM-Systems. Zum einen kann mit der Dokumentation die Anwendung eines QM-Systems nachgewiesen werden, zum anderen dient sie allen Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern als ständige Referenz, z.B. für Arbeitsanweisungen, Checklisten, Urlaubsanträgen, Bedienungsanleitungen usw. Die QM-Dokumentation sollte unbedingt elektronisch geführt werden. Aus Gründen der Versionierung mit Änderungshistorie und -verfolgung sowie dem sogenannten „Lenken“ (Review und Freigabe durch die Leitung) von Dokumenten ist es jedoch ratsam, spezielle Software einzusetzen. Einige Hersteller von Praxis-Software sind auf diesen Zug aufgesprungen und verkaufen für viel Geld spezielle QM-Software für die Arztpraxis, die in unseren Augen nur leidlich funktioniert und vollkommen überteuert ist. Wir raten allen unseren Kunden daher zum Einsatz eines professionellen Unternehmens-Wikis wie z.B. Confluence: Zum einen kostet beispielsweise eine passende Confluence-Lizenz mit den notwendigen Erweiterungen gerade einmal 30 EUR/Jahr und damit erheblich weniger als spezielle QM-Software, zum anderen ist Confluence flexibel anpassbar und erweiterbar, wodurch es vielfältig verwendet werden kann, z.B. für

  • QM-Handbuch und QM-Dokumentation
  • Verfahrensanweisungen
  • Medizinproduktebuch
  • Protokolle der Teambesprechungen
  • interner Teambereich (Kontaktdaten, Geburtstage, Urlaubsplanung, …)
  • Aushang für aktuellen Informationen, auslagepflichtige Gesetze, Arbeitnehmerschutzvorschriften und / oder spezifischen Praxisvorschriften

Vorgeschriebene Methoden und Instrumente

Die o.g. Richtlinie des G-BA sieht folgende Methoden und Instrumente als verpflichtende Elemente des Qualitätsmanagements:

  • Messen und Bewerten von Qualitätszielen
  • Erhebung des Ist-Zustandes und Selbstbewertung
  • Regelung von Verantwortlichkeiten und Zuständigkeiten
  • Prozess- bzw. Ablaufbeschreibungen
  • Schnittstellenmanagement
  • Checklisten
  • Teambesprechungen
  • Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen
  • Patientenbefragungen
  • Mitarbeiterbefragungen
  • Beschwerdemanagement
  • Patienteninformation und -aufklärung
  • Risikomanagement
  • Fehlermanagement und Fehlermeldesysteme

Weiterhin sollen insbesondere folgende Anwendungsbereiche geregelt werden:

  • Notfallmanagement
  • Hygienemanagement
  • Arzneimitteltherapiesicherheit
  • Schmerzmanagement
  • Maßnahmen zur Vermeidung von Stürzen bzw. Sturzfolgen

Gemäß Richtlinie kann jedoch „[auf] die Anwendung einer aufgelisteten Methode und/oder eines aufgelisteten Instruments […] verzichtet werden, soweit die konkrete personelle und sächliche Ausstattung bzw. die örtlichen Gegebenheiten der jeweiligen Einrichtungen oder sonstige medizinisch-fachlich begründete Besonderheiten der Leistungserbringung dem Einsatz der Instrumente offensichtlich entgegenstehen.“ (Ausnahme: Mindeststandards des Risikomanagements, des Fehlermanagements und der Fehlermeldesysteme und Checklisten bei Operationen). Insbesondere in kleinen Arztpraxen, wo „der Aufwand in einem angemessenen Verhältnis insbesondere zur personellen und strukturellen Ausstattung zu stehen“ hat (siehe oben), können die genannten Elemente hier oft mit vertretbarem Aufwand umgesetzt werden.

PDCA-Zyklus: Plan-Do-Check-Act

Von zentraler Bedeutung für das Qualitätsmanagement ist der vierphasige PDCA-Zyklus (Plan – Do – Check – Act / Planen – Umsetzen – Prüfen – Handeln) des amerikanischen Mathematikers William Edwards Deming (1900-1993), welcher als universelles Modell zur kontinuierlichen Qualitätsverbesserung eingesetzt wird. Der Zyklus umfasst vier Schritte in der folgenden Reihenfolge:

Planen (Qualitätsplanung):

  • Ausarbeitung einer Praxispolitik und daraus abgeleiteten Praxis- und Qualitätszielen
  • Erstellung von Stellenbeschreibungen
  • Erstellung von Checklisten und Arbeitsanweisungen
  • Identifizierung von Prozessen
  • Planung/Einführung eines Fehlermanagements
  • Erstellung eines QM-Handbuchs

Umsetzen (Do) (Qualitätslenkung):

  • Bedarf an Schulungsmaßnahmen bestimmen
  • Umsetzung des Fehlermanagements
  • Durchführung von regelmäßigen Teammeetings, welche zu dokumentieren sind
  • Durchführung einer Patientenbefragung

Überprüfen (Check) (Qualitätssicherung):

  • befolgen Mitarbeiter die erarbeiteten Regeln? Werden Checklisten auch verwendet, sind diese hilfreich?
  • wo tauchen trotz eindeutiger Vorgaben noch Fehler auf?
  • wie werden entdeckte Fehler behoben? Welche Folgemaßnahmen werden angestoßen?
  • Durchführung und Auswertung von internen Audits
  • Analyse der Patientenbefragungen

Handeln (Act) (Qualitätsgewinn):

  • Identifizierung und Behebung von Problemen
  • Identifizierung von Verbesserungspotentialen und Umsetzung von geeigneten Maßnahmen
  • Anpassung von bestehenden Prozessen
  • Anpassung der Praxispolitik und Praxisziele

Bei der Formulierung von Qualitätszielen soll man sich gemäß der Richtlinie des G-BA unter anderem an folgenden Aspekten orientieren:

  • Patientenorientierung einschließlich Patientensicherheit
  • Mitarbeiterorientierung einschließlich Mitarbeitersicherheit
  • Prozessorientierung
  • Kommunikation und Kooperation
  • Informationssicherheit und Datenschutz
  • Verantwortung und Führung

Hier hilft es, sich an die sogenannten SMART-Kriterien zu halten: Spezifisch, Messbar, Akzeptiert, Realistisch, Terminiert. Ein sinnvolles Ziel könnte es beispielsweise sein, innerhalb des nächsten Jahres die Wartezeit in der Sprechstunde signifikant zu reduzieren.

 

Fragen? Wir helfen gerne!

Wir unterstützen Sie gerne bei der Einführung eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements. Bei den folgenden Punkten können Sie beispielsweise gerne auf unsere Erfahrung zurückgreifen:

  • Ermittlung des Ist-Zustandes in der Einrichtung
  • Identifizierung und Ausarbeitung der relevanten Arbeitsschritte
  • Strukturierung von Arbeitsabläufen und Prozessen in der Praxis
  • Erstellung der QM-Dokumentation / des QM-Handbuchs
  • Durchführung von Zufriedenheitsanalysen (sowohl für Patienten als auch für Mitarbeiter) mit individuellen Fragebögen samt Maßnahmenkatalog
  • Erstellung eines Leitbildes in Zusammenarbeit mit dem Praxisteam
  • Identifikation, Analyse und Optimierung von Prozessen in Ihrer Einrichtung
  • Moderation von Teambesprechungen
  • Vorstellung von gesetzlichen Vorschriften